Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
12 февраля 2016
5217

Государственно- частное партнерство (ГЧП) в здравоохранении не альтернатива приватизации, а ее камуфляж

В 2013 г. была подготовлена наша статья «О возможностях и ограничениях государственно-частного партнерства  (ГЧП) в здравоохранении» и вывешена в Интернете. Затем, идеи взаимоотношения власти и народа нашли свое отражение в различных публикациях («Пора камни собирать», 2015, 413с., «О размещении сети учреждений по отношению к компактно проживающему населению», 2016 и т.д.). Тем не менее, в последние годы в некоторых отраслях, где существуют государственные структуры, и в связи с дефицитом бюджета особые надежды возлагают на привлечение частного капитала в виде так называемого государственно-частного партнерства. Конечно, это к обороне, противопожарной безопасности, охране государственных границ, разведке, судам и охране правопорядка прямого отношения не имеет, хотя для правоохранительной деятельности  есть намерение привлечь частные охранные предприятия, но, видимо, без взаимного проникновения финансовых средств. Вообще партнерство- это юридически оформленная в виде договоров и добровольных соглашений форма организации совместной деятельности физических или юридических лиц или взаимоотношений между ними с созданием иногда совместного предприятия с правами, обязанностями и ответственностью партнеров. Государственно-частным партнерством является совокупность форм взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач, но на взаимовыгодных (!) условиях. Отсюда следует, что не государство подключается к бизнес- проектам, а, наоборот, государство приглашает бизнес к решению государственных задач. При этом создается как бы видимость  альтернативы приватизации, происходит объединение ресурсов, а финансовые риски пропорциональны. В этом отношение  не  очень понятно, почему государство вправе рисковать финансами, предназначенными для лечения больных. ГЧП может быть реализовано в форме государственно-частного предприятия, арендных отношений, финансовой аренды (лизинг), контрактов, концессионных соглашений, соглашений о разделе продукции и т.д. В мире ГЧП используется для строительства метро и автодорог, в реализации проектов ЖКХ (водоснабжение, очистка сточных вод, уборка мусора и т.д.). Концессия (concessio- разрешение, уступка)- это форма договора о передаче в пользование комплекса исключительных прав, принадлежащих правообладателю на возмездной основе, т.е. сдача государством в эксплуатацию частному юридическому лицу своих объектов, что по сути является вовлечением частного сектора в управление государственной собственностью.  При передаче права на использование государство получает вознаграждение в виде  разовых (паушальных) или периодических (роялти) платежей. Характерно, что концессионные соглашения могут быть реализованы с использованием бюджетных средств. Концессии могут быть следующих типов: когда частный бизнес что-то строит и создает, потом это эксплуатирует, восстанавливая затраченные средства и получая прибыль, а потом передает государству; после завершения строительства частный бизнес передает объект государству, которое возвращает объект в частный сектор; государство продает объект частному бизнесу, который его и эксплуатирует. За рубежом наиболее часто встречается самый первый тип концессионных отношений, и это дает там ощутимые результаты. В концессию в РФ разрешено передавать, как правило, социально значимые объекты, которые не могут быть приватизированными: аэродромы, железные дороги, авиаперевозки, объекты ЖКХ, а также объекты здравоохранения, образования, культуры и спорта. Почему- то армии, судов и пограничных войск в этом списке нет.  Конечно, государству с позиции забот, хлопот и бюджета было бы выгодно передать все здравоохранение в концессию и получать за это не головную боль, а прибыль. Но тут возникает несколько проблем. При этом бенефициарами становятся государство и частный бизнес, а как быть с больными и с Конституцией РФ. Хорошо ли от этого будет пациентам? Об этом, как всегда, даже не подумали, поскольку исходили не из их интересов. Об этом мы многократно писали. Помните риторический вопрос: у нас кто для кого? Все это делается только для того, чтобы переложить финансовую ответственность за свои объекты с государства на население (а иначе откуда возьмется прибыль?), которое и так задыхается в росте финансовой нагрузки (до 70% граждан по данным ВЦИОМ недовольны ростом цен), в повышенных налогах, в недоплатах, в удушении малого бизнеса и, к тому же, 70% наших граждан являются неплатежеспособными. Такое впечатление, что власть только и думает над тем, что еще можно состричь с этой овечки, которая представляет население страны. К этому, а не к улучшению жизни людей, и сводится не на словах, а по сути вся властная деятельность. Кроме того, в связи с нестабильностью экономической ситуации бизнес не будет вкладывать средства в долгосрочные проекты, а ведь как раз такие проекты и должны реализовываться ГЧП. Именно поэтому сейчас у нас превалирует третий тип концессионных соглашений, когда государство, не мудрствуя лукаво, передает свои объекты в частные руки. Например, в Москве местное правительство передало сети клиник «МУРСИ» ряд поликлиник, больниц и санаториев взамен на 25% прибыли объединенной компании. А откуда берется эта прибыль? Естественно, с больных. Так чем по сути, а не по форме, это отличается от приватизации. Просто, нашлась подходящая юридическая уловка, чтобы не раздражать и окончательно запутать граждан.  Кроме концессии есть еще и аутсорсинг, т.е. передача от государства на основе договора производственных функций коммерческому подрядчику.  Негативный опыт накоплен в станциях скорой медицинской помощи (СМП), когда поступившие туда новые автомобили были переданы в аутсорсинг частному автопредприятию. У нас  даже хорошее дело можно исказить до полной неузнаваемости. Выяснилось, что эти автомобили демонтировали, заодно использовали для других целей и нужд и подавались они на выезд бригадам СМП с запаздыванием. К какому числу осложнений и летальных исходов это привело, никто не подсчитывал. Никакого отношения к изложенному не имеет франчайзинг, который представляет собой отношения между рыночными субъектами.  К числу  отраслей, делающих попытку внедрить ГЧП, относится и здравоохранение, где создана специальная агрессивно-активно действующая комиссия. Однако, пока дальше разговоров и концепций дело не продвинулось, да этого и не могло случиться в силу ряда принципиальных причин., некоторые из которых изложены выше. Хватит строить несбыточные воздушные замки за государственные средства и в ущерб больным. Разберем все по порядку.

Частный бизнес не будет вкладывать свои средства в объекты, их эксплуатацию, производство и услуги (медицинские, медико- социальные, сервисные и т.д.), если затраты не окупятся и не возникнет гарантированная  прибыль в краткосрочной, в крайнем и лучшем случае- в  среднесрочной перспективе. По нашему мнению, частный немедицинский бизнес в государственном здравоохранении может играть вспомогательную роль в виде, например, снабжения больниц продуктами питания (но не в виде приготовления готового питания, которое требует в ряде случаев диетических столов под надзором диетсестры), обеспечения стирки  и дезинфекции и т.д.  Если самоокупаемости и прибыли не предвидится, то во всем мире это не относится к ГЧП, а является благотворительностью. В основном, она носит добровольный характер, но в отдельных случаях «благотворительность» может быть и принудительной. Прибыль от производства ряда товаров (лекарства, медтехника, изделия медицинского назначения и т.д.) в здравоохранении по установленным стандартам вполне возможна, однако это приведет к росту затрат и товарной стоимости. Прибыль за услуги ложится на плечи пациентов и чем тогда государственные учреждения, переданные в концессию, будут отличаться от существующих в рамках национальной системы оказания медицинской помощи частных клиник? Неплохо бы напомнить всем желающим распродать государственную собственность в здравоохранении, что она создавалась не в пример умными людьми на общенародные средства и что пациенты как-то будут на это все реагировать.

Нелегкая задача стоит перед ГЧП в здравоохранении- ускоренно добить до конца пока работающую государственную систему, которую еще полностью не развалили  за 25 лет. Как мы и другие специалисты многократно отмечали, бюджетное здравоохранение с успехом применяется во многих развитых странах, и люди там этим довольны. Упомянутой выше комиссии по развитию ГЧП в здравоохранении можно только посочувствовать, ведь память о ее  разрушительной деятельности останется надолго. Деньги нужно искать не в ГЧП, а совсем в другом месте. Если взять здравоохранение, то за счет более рациональной его организации и смены квази-страховой модели ОМС с исключением из системы страховых медицинских организаций (СМО), можно найти больше половины из требуемых сумм. Почему в правительстве заинтересованные лица так энергично сражаются за паразитирующих на средствах ОМС и разлагающих здравоохранение частных коммерческих страховых компаний? Естественно, не ради больных людей или повышения качества медицинской помощи, а за колоссальные доходы страховщиков, ежегодная прибыль которых в десятки  раз превышает их весь уставной капитал и доходит до 1000 (тысячи) процентов. Трудно сейчас в нашей стране найти более прибыльное дело. С такими дивидендами можно позволить себе многое, в том числе подготовку благоприятных экспертиз и заключений, лоббирование нужных законов и решений и т.п.  Правда, многие из СМО скрывают свою истинную прибыль, относя на себестоимость всё, что только возможно. Помимо средств на свою деятельность и штрафных санкций, СМО имеют огромные дивиденды за каждый день нахождения на их банковском счете триллионов рублей. Грешно думать, что в этих доходах заинтересованы первые лица государства, хотя о ближайшем окружении ничего сказать нельзя. Совершенно очевидно, что значительные средства ОМС до больных не доходят далеко не полностью. Но и это не все. Страховщики стали вести борьбу широким фронтом за увеличение своих и так чрезмерных прибылей. Сейчас они добиваются повышения тарифов на ОСАГО, что отразится на простых автовладельцах с весьма скромным доходом. У власти даже в мыслях, наверное, нет, что все финансовые поборы (взносы, налоги и др.) можно и нужно производить цивилизованным образом с учетом имеющегося у нас выраженного неравенства в доходах и возможностях, и потому стригут всех  подряд под одну гребенку. Правда, лица с высоким доходом у нас освобождены от уплаты ряда налогов, и это особенность нашей страны.

    В ближайшее время помимо реорганизации системы ОМС и прекращения всех так называемых «оптимизационных» изменений в  здравоохранении

необходимо прекратить нерациональное строительство «тыловых» медицинских центров высоких технологий, куда при правильной организации всей работы должно поступать не более 0.01% нуждающихся пациентов, а также приобретение дорогостоящей медицинской техники. Например, сейчас в стране в государственном и частном секторах компьютерных томографов  приобретено гораздо больше, чем достаточно- почти 1000 штук, а используются они всего на 25%, да и то, в основном, для простых случаев, лишь бы загрузить. А заказывали их медицинские чиновники, не имевшие никакого представления ни о потребностях населения, ни о правильной организации медицинской помощи на территории. Отсюда следует, что вначале необходимо всю систему здравоохранения  усилиями специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, экономики и права привести в должный порядок, а затем  уже решать финансовые и другие проблемы, в том числе относящиеся к выбору модели здравоохранения и его перспектив.

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деят. науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив
 

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован