Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
04 мая 2016
3832

К составлению перспективных программ развития страны

Main comarov

1. Необходимо полностью использовать возможности человеческого капитала. Пока же по данным отдела народонаселения ООН у нас смертность по-прежнему превышает рождаемость, а спустя 3-4 года ситуация только ухудшится. Демографическая нагрузка составляет 39,3%, что хорошо, т.к. численность трудоспособного населения в 2 раза больше, чем нетрудоспособного. Плохо другое- даже не низкая производительность труда (хотя эта проблема важна и присутствует), а крайне низкая занятость трудоспособных (всего 14.5%) в производстве конкретной продукции. Остальные (грубо говоря) являются «нахлебниками». Отсюда возникают  задачи: создать этим 14.5% все необходимые условия, холить их и лелеять, создать стимулы для роста производительности их труда, а также максимальным образом использовать резерв трудоспособности, хотя бы части из оставшихся 85.5%. и использовать их на общественно полезных работах. Возраст выхода на пенсию со временем нужно будет все равно менять при увеличении размеров самой пенсии и оказании необходимой социальной поддержки пожилых. Сейчас же 30% пенсионеров продолжают работать как вследствие низких размеров пенсии, так и вследствие потребности трудиться. Желательно увеличение числа работающих пенсионеров ибо внезапное прекращение работать ведет не только к смене образа и режима жизни, но и к росту смертности.  К сожалению, в ежегодном докладе ВШЭ о социальной политике «Человеческий капитал как фактор социально-экономического развития» об этом почти ничего не говорится. И, кстати, доклад подготовлен без участия наших крупнейших демографов А.Вишневского и Е.Андреева и потому некоторые данные и их интерпретация в указанном докладе вызывают вопросы. Несомненно, через несколько лет в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы, что вызовет обвал  числа рождений (всего 750-800 тысяч в год) и в этот же период в пожилой возраст перейдет многочисленное поколение родившихся в начале 1950-х годов (послевоенная компенсаторная волна рождаемости), что увеличит нагрузку на ПФР и вызовет повышенную смертность  (в пожилом возрасте умирают 84% женщин и более половины мужчин), что еще больше увеличит отрицательный естественный прирост населения, не компенсируемый миграцией.

 Когда в Японии разразился кризис (предложение при этом значительно превышало спрос, что грозило затовариванием), то они стали давать кредиты своим «соседям» для приобретения японских товаров и, что особенно важно для нас, решили еще на 6 лет увеличить из без того самую высокую продолжительность жизни, рассчитав, что за эти годы пожилые потребят товаров на 600 млрд. долл., т.е.  тем самым повышается внутренний спрос.  Эта политика абсолютно верная, т.к. главная задача экономики- это повышение спроса, а не предложения.

Отсюда для нас следует целесообразность использования остаточной трудоспособности, хотя бы в форме наставничества.

2. Когда я проходил стажировку в Институте экономического развития Всемирного банка в Вашингтоне, то лучшие мировые специалисты преподносили все циклы проектного анализа во всей социальной сфере и экономического анализа, в том числе на примере «Великой депрессии США». Эта депрессия была спровоцирована жадными олигархами и коррумпированными чиновниками (есть некоторое сходство) и привело к закрытию предприятий, массовой безработице, голоду, высокой смертности, разгулу организованной преступности и бандитизма. Конечно, у нас настолько выраженных явлений нет, но все признаки налицо. Президент Ф.Д.Рузвельт, избиравшийся больше всех раз, понимал, что страну из кризиса могут вывести не богатые люди (на которых у нас делается ставка), а интеллектуалы, которые у нас далеко не в почете. Из них он создал творческую команду, идеологию которой разработал Дж.М.Кейнс. Он предложил лечить рынок в социалистическом направлении, путем умелого планирования, определения приоритетов, системы госдотаций, амбициозных государственных программ массового строительства объектов (высвободившейся рабочей силой) общефедерального значения: электростанций, сети дорог и т.д. Вначале команда Рузвельта прекратила утечку капитала из страны, через сопротивление олигархов и республиканской партии увеличила на 50-60% налоги на доходы богатых, установила минимальный уровень зарплаты. Затем государство стало активно вмешиваться в экономику, взяло на себя ответственность за пожилых и детей и поддержку семей (именно семей) 17 млн безработных. Так началась обширная программа финансируемых из бюджета общественно полезных работ вплоть  до 1937 г. За это время было построено 300 аэродромов. 70 тысяч мостов, множество туннелей, школ, больниц, электростанций, заводов, созданы парки, высажено 20 млн деревьев, проведена ирригация, построены прекрасные дороги, ставшие лицом США. Тогда же были построены 60% нынешних муниципальных зданий, большое число жилых кварталов, а созданная индустриальная база позволила в годы войны выпустить 300 тыс. самолетов и 100 тыс. танков. Именно на период депрессии пришелся расцвет джаза, кино, книгоиздательства, упорядочения архивов, детальное изучение своей короткой истории, создание многих музеев с бесплатным посещение по выходным. Из кризиса США извлекли немалую пользу, рассматривая его как встряску и накопление позитивного опыта. Именно тогда были заложены основы могущества США.  Дж.Кейнс убедительно показал, и к этому мы еще вернемся, что в условиях кризиса  (экономического, политического, военного) роль государства значительно повышается вплоть до абсолютной и должна преобладать мобилизационная экономика. Поэтому намечающуюся программу экономического развития страны целесообразно разделить на 2 части: первая-до 2018 г. с повышенной ролью государства и использованием американского опыта и со стимулированием спроса, который найдет отклик в предложении, а  вторая- начиная с 2019 г. с уходом государства с рыночного поля и установлением правил игры на этом поле, нечто подобное шведской модели, где больше всего в мире предприятий находятся в частной собственности и со стимулированием предложения.  Это очень важно для нас сейчас, поскольку по данным «Левада-центра» больше половины россиян выступают за государственное регулирование в экономике и за государственное распределение наработанных благ. Для сравнения приведем данные о числе тех, кто выступает за частную собственность и рыночные отношения, которых всего 25%. Это все полностью относится к периоду кризиса. Сейчас у нас в стране насчитывается порядка 10 млн зарегистрированных и незарегистрированных безработных, но почему- то никто не думает привлекать их к общественно значимым и полезным работам. Проявленная инициатива губернатора Н.Белых в сфере занятости является скорее исключением, чем правилом.

3. В  публикации «Лечение на всю страховку» (Коммерсантъ, 10 апреля 2015 г.) речь идет о некоторой конкуренции между частными и коммерческими СМО, хотя 74% застрахованных (так называемый «страховой рынок») приходится всего на три СМО. Страховщики, поддержанные Агентством финансовых исследований и Финансовым институтом (директор- В. Назаров), нарисовали радужную картину в виде новых штрафных санкций со стороны СМО по отношению к ЛПУ, введения индивидуального тарифа на каждого застрахованного, введения соплатежей от пациентов и финансовых стимулов не болеть и, соответственно, не обращаться за медицинской помощью. Примерно эти же вопросы несколько в более мягкой интерпретации обсуждались 21 апреля с.г. в НИУ Высшей школы  экономики (ВШЭ) во время презентации экономического доклада Шишкина С.В. и соавторов «Политика в сфере здравоохранения. Вызовы и перспективы». Здесь также число приглашенных было резко сокращено, видимо, опасаясь широкого обсуждения.  Между тем, рыночная рисковая модель ОМС существует пока лишь в богатой и успешной Швейцарии и в США, где ее пытаются социализировать. Поэтому ссылки на международный опыт являются несостоятельными, тем более, что большинство стран после Второй мировой войны  осознанно перешли с социальной страховой на государственно—бюджетную модель здравоохранения, когда именно государство выступает в роли единственного страховщика (Швеция, Финляндия, Норвегия, Дания, Испания, Италия, Канада, Австралия, Великобритания, Новая Зеландия и другие с различными вариациями).

Страховщики уже фактически в конце 1990-х годов произвели у нас рейдерский захват реализуемой тогда в стране социальной модели  обязательного медицинского страхования -ОМС и это привело к тому, что государственные средства на финансирование государственных же медицинских учреждений (а таковых у нас 96%) проходили через частные коммерческие СМО, которые кровно заинтересованы в получении прибыли, а хозяева некоторых из них находятся за рубежом, куда эта прибыль и уходит. И когда возник вопрос об их исключении из посредничества, тогда они, мобилизовав некоторые властные и научные структуры, стали активно бороться за свою прибыль.  Это неоспоримо, что движущей силой любого частного бизнеса является прибыль, а в здравоохранении- это прибыль на болезнях. Коммерческие СМО и частные клиники напрямую заинтересованы в увеличении количества оказанных медицинских услуг (грамотнее сказать, объемов помощи),  т.е. в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, что полностью противоречит интересам государства. Соплатежи вводить при том, что свыше 70% граждан являются неплатежеспособными и тратят на еду больше половины доходов, а треть  относится к бедным, просто кощунственно. Апологеты рыночного подхода в здравоохранении справедливо полагают, что пациентам неважно, откуда берутся деньги на оказание им медицинской помощи, однако о том, что при этом практически полностью изменяются все взаимоотношения и приоритеты в системе, они умалчивают. Вторят им и отдельные общественники предлагая ввести законодательную ответственность граждан за свое здоровье, совсем как в рыночном здравоохранении. Кроме того, все ЛПУ должны изменить форму собственности с государственной на частную и должны быть созданы условия для обязательной конкуренции между ЛПУ. В нашей стране с ее огромными пространствами, особенностями расселения, низкой плотностью заселения(8.5 человек на кв. км.), состоянием дорог и т.д. организовать конкуренцию ЛПУ практически невозможно не только сейчас, но и  в отдаленной перспективе. Более того, организовать конкуренцию и в экономике затруднительно вследствие  создания монопольных производств и всяческого подавления малого бизнеса, олицетворяющего средний класс. В результате у нас богатых-5%, среднего класса (по нашим меркам)- 25%, ниже среднего класса-70%. Даже в условиях больших городов, где произошло укрупнение ЛПУ, организовать конкуренцию между созданными лечебными монстрами- монополистами практически невозможно, поскольку для конкуренции требовалось бы, напротив, разукрупнение ЛПУ. Когда экономические отношения в социальной сфере становятся рыночными, по принципу «выгодно- невыгодно», то это влечет за собой закрытие нерентабельных учреждений, а таковых в здравоохранении свыше 90%. Исходя из этого, на сегодняшний день уже ликвидированы многие больницы, родильные дома, амбулатории, ФАПы и другие ЛПУ, что резко снизило доступность медицинской помощи, о чем неоднократно подчеркивалось в средствах массовой информации. Не спасает положение и государственно-частное партнерство, на которое уповают «рыночники», в связи с совершенно разными целями и интересами сторон. Хорошие примеры оставила нам история, которая, к сожалению, ничему не научила отечественных чиновников. И как тут не вспомнить Исаака Ньютона, который сказал, что видел дальше, т.к. стоял на плечах титанов, подчеркнув тем самым преемственность поколений и преемственность развития. Очень глубоко и образно показала связь времен А.Ахматова: «Как в прошедшем грядущее зреет, так в грядущем прошедшее тлеет», подметив тем самым, что зачеркивая прошлое, можно не дождаться будущего. Хорхес Руиз Сантаяна (1863- 1952) говорил : «Те, кто не помнят прошлого, обречены переживать его вновь», а Цицерон считал, что история-это учительница жизни (historia- magistra vitae). В.О.Ключевский писал о том, что история сурово наказывает за незнание ее уроков. Вот такое наше наказание. Пример первый. Накануне русско-японской войны (1904-1905 гг) царь продал железные дороги и на каждой из них были организованы акционерные общества с частным капиталом. Им было невыгодно бесплатно перевозить через всю страну войска, пушки, снаряды и т.д. Несмотря на героизм солдат и моряков ту войну Россия проиграла, и по относительно благоприятному Портсмутскому соглашению 1905 г. она лишилась половины Сахалина, всей Курильской гряды, ряда дальневосточных портов, Тихоокеанского флота с выплатой огромной контрибуции и с другими последствиями. Созданная царем комиссия по расследованию причин поражения в войне выявила не «бездарность» царских генералов и адмиралов (Куропаткина, Стесселя, Макарова, Рождественского, Кондратенко и других, для которых отечество и вера, честь и достоинство были превыше всего), чему нас в советское время учили по истории, а причины крылись именно в частных железных дорогах. И царь в десятикратном размере выкупил их и передал в государственное управление. Оказалось (и это подтвердили позднее работы Дж. К. Гэлбрейта и др.), что в условиях любого кризиса (экономического, военного, политического) роль государства значительно усиливается и становится абсолютной, а по мере выхода из него- ослабевает, о чем ранее говорилось. Далее, известно, что перед Второй мировой войной немалую роль в экономическом укреплении нацизма в Германии сыграли многие американские корпорации (Форд, Дженерал моторс, Кодак, IBM, Кока-кола, Эйркрафт корпорейшн, Юнайтед эйркрафт транспорт, Сперри жироскоп компании и другие), понимающие кому и зачем они поставляли свою продукцию, но деньги оказывались важнее и их прибыльные аппетиты не смогла сдержать даже специально назначенная сенатская комиссия. Есть и другие примеры. Но все они говорят о том, что когда речь идет о жизненно важных для страны интересах рыночные отношения с их движущей силой в виде прибыли не работают. Иначе получается, что деньги важнее здоровья людей, общественной морали и самого существования государства.

Об этом же свидетельствует прокатившаяся по здравоохранению (и образованию) нашей страны волна так называемой «оптимизации». Сейчас на повестке дня стоит вопрос об аутсорсинге в скорой медицинской помощи (СМП), когда специализированный автотранспорт, в том числе реанимобили, передается в эксплуатацию в частные автопредприятия. Такие попытки уже были и ни к чему хорошему они не привели. Там переданный транспорт освобождался от «лишних» деталей, использовался на всю катушку в целях автопредприятия, а когда он требовался для обеспечения вызова по СМП, то подавался в жутком виде и с запаздыванием. К сожалению, неизвестно, к какому числу летальных исходов это привело. Ссылки на то, что во многих странах рыночные отношения имеют «человеческое» лицо, неубедительны, так там этот процесс происходил там на протяжении многих десятилетий через кровавые столкновения, многочисленные стачки и забастовки, т.е. это лицо появилось не «по щучьему велению», а в результате длительной борьбы и в процессе становления подобия демократии с опорой на средний класс и малый бизнес. Не спасают положение и шарахания Минздрава РФ из стороны в сторону: то скайп в каждую деревенскую избу, то телекоммуникации в сельской местности, то завиральные медицинские стандарты, то цепляние за наполовину утонувшую систему ОМС (представьте себе страховые принципы в армии, судебной системе, правоохранительных органах, при охране государственных границ и т.п.),  то вбухивание значительных средств в дорогостоящее и плохо используемое оборудование (по компьютерному томографу -в каждое парадное) и в строительство новых дорогостоящих центров, куда при нормальной организации должно поступать не более 0.005% всех пациентов, то дополнительные барьеры для пожилых на их пути к врачу, то очковтирание по самозаписи на прием (система придумана Телющенко в Одессе еще в 1902 г.), по телефонам доверия или по так называемой «диспансеризации» с колоссальными приписками, то провальную программу «Земский доктор» с направлением врачей на село, откуда их вместе с фельдшерами, медсестрами и акушерками вначале выжили, позакрывав нерентабельные с позиции нынешних чиновников ЛПУ, то по подготовке врачей-рыночников и другие нововведения без «царя в голове», т.е. без  внятной и обоснованной стратегии развития.  Непоследовательность и стихийность решений и действий просто поражает. Например, вначале отменили  обязательное распределение выпускников медвузов, а теперь намерены обязать выпускников отработать сельским врачами. Или вначале отменили обязательную сертификацию продуктов питания (вместо упорядочения всей системы), а теперь будут формировать программу здорового образа жизни, включая питание, хотя медицинская отрасль может только мотивировать людей, но не создавать для этого необходимые условия. Или взять Федеральные законы №№323 и 326, в которые сразу же после их принятия необходимо было вносить существенные коррективы. Просто поразительно, что в нашей шахматной стране (Алехин, Чигорин, Ботвинник, Керес, Смыслов, Таль и другие) мы так и не научились просчитывать ситуацию во всех сферах деятельности хотя бы на ход вперед, т.е. оценивать ближайшие (не говоря уже об отдаленных) последствия принимаемых решений. С учетом изложенного становится очевидным, что нынешняя команда руководителей здравоохранения явно не справляется со своими обязанностями, хотя они и являются врачами. Но врач должен лечить и, скажем, врач-проктолог не станет заниматься болезнями сердца. Так и здесь. Не каждый врач и даже главный врач может стать грамотным руководителем территориального здравоохранения, а здравый смысл тут плохой советчик.  Необходимы специальные знания о том, как организовать взаимодействие различных ЛПУ и служб на территории, как выстроить их иерархию от общей помощи к специализированной, от простых методов к более сложным и организовать потоки или маршруты пациентов (это же касается всей диагностической службы и лекарственного обеспечения), как определить потребность населения в различных видах медицинской помощи, как правильно организовать  врачебную первичную медико-санитарную помощь-ПМСП, от которой зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения, чем должна заниматься система охраны здоровья в отличие от оказания медицинской помощи, как правильно анализировать и  оценивать медико-демографические процессы здоровья населения и отдельных его групп, что такое таблицы дожития, элиминационные резервы и как они рассчитываются и оцениваются, какова надежность  оперируемых властями показателей и т.д.

Таким образом, можно констатировать, что к условиям России, включая и менталитет наших граждан, страховая медицинская модель за 15-летний период полностью не прижилась и требует изменений на государственно-бюджетную модель, когда государство является единственным страховщиком. Это вовсе не означает возврат к прежней системе (советская страшилка, которой некоторые экономисты пугают граждан), а скорее будет неким  подобием моделей здравоохранения в упомянутых ранее развитых странах.

 Что же сейчас можно и  нужно делать?

Прямо немедленно нужно внести изменения в действующее законодательство и исключить жирующих посредников в виде частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО) из системы ОМС и поручить им заниматься добровольным  (частным) медицинским страхованием, а также придать территориальным фондам ОМС функцию страховщика, сделав их филиалами пока что единственного на всю страну страховщика- Федерального фонда ОМС. После этого в спокойной обстановке до постановки вопроса о необходимости увеличения финансирования здравоохранения (что сейчас весьма затруднительно и бесперспективно) постараться навести относительный порядок в системе. Во-первых, требуется создание перспективной принципиальной модели здравоохранения и, соответственно, стратегии ее достижения с законодательной поддержкой. Нельзя забывать о том, что здравоохранение как раз и является системой социального выравнивания, поскольку перед лицом болезни или смерти все одинаково равны, что богатый или бедный, успешный или неудачник, пожилой или ребенок. Во-вторых, необходимо восстановить  муниципальный уровень, где формируются почти все условия жизни людей и куда целесообразно перенаправить поток средств для этого. Помимо того, что всё становится более доступным для граждан, так еще и более экономным. Так, скорую медицинскую помощь-  СМП передали в ведение субъектного уровня. В результате возрос радиус обслуживания, увеличилось время ожидания вызова, выросла частота отказов в вызовах, а стоимость СМП возросла на 36 млрд. рублей. Кому это выгодно? Начиная со второй половины Х1Х века, именно на муниципальный уровень опирались все государственные реформы, включая земскую медицину и школьное образование. Вот и сейчас вся общая сеть (магазины с товарами повседневного спроса, начальные школы, первичная медико-санитарная помощь- ПМСП, линейные бригады СМП и другие) должна быть максимально приближена к компактно проживающему населению в пешеходной доступности, а все остальное может быть на расстоянии при достаточной транспортной доступности. Необходимо также создать муниципальную полицию, муниципальные суды, развивать местное самоуправление (согласно Конституции РФ), местное хозяйствование и муниципальный транспорт, прокладывать новые дороги и средства коммуникации и др., т.е. вдохнуть жизнь в деградирующий муниципальный уровень. В третьих, сделать акцент на преимущественном и правильном развитии ПМСП как основы всего здравоохранения. В четвертых, на основе изучения потребностей населения в различных видах медицинской помощи создать иерархическую модель  охраны здоровья и оказания медицинской помощи, начиная от ПМСП и кончая паллиативной медицинской помощью и медико-социальным уходом. Кроме того, безусловно важными вопросами являются лекарственное обеспечение, а также состояние здоровья отдельных групп населения (новорожденные, дети и подростки, трудоспособные, беременные женщины, пожилые, инвалиды и другие). Как это все организовать- хорошо известно специалистам в области общественного здоровья и здравоохранения, многократно опубликовано и содержится в подготовленных группой специалистов Стратегии охраны здоровья и Декларации о ситуации в российском здравоохранении.

4. Переход от ручного управления и от Указов Президента РФ к  обоснованной и гибкой налоговой политике, когда небольшие доходы не облагаются налогом, а вводится прогрессивный налог как во многих развитых странах. Ведь плоская шкала налогов существует в считанных странах, таких как Боливия. У нас доля теневых доходов систематически уменьшается, хотя еще остается на относительно высоком уровне. При значительном усилении фискальной функции государства «тень» исчезает и тогда доходом некуда прятаться, что повысит налогооблагаемую базу. Вместо налогов, тормозящих развитие бизнеса (например, НДС), может быть ввести налог с продаж. Обеспеченные люди должны нести большую ответственность перед обществом При этом следует исходить из кривой Лаффера, представляющей собой графическую зависимость объема государственных доходов от среднего по стране уровня налоговых ставок. Это показывает в каждый временной период оптимальный уровень налогообложения, когда государственные доходы максимальны, а взимание налогов сверх этого уровня ведет к снижению доходов государства, т.к. становится невыгодным производство и оно сворачивается, уменьшая налогооблагаемую базу. Поэтому нефть закончится не тогда, когда исчезнут ее запасы. А тогда, когда ее невыгодно будет добывать.

Исходя из изложенных достаточно примитивных рассуждений, можно предложить 2-х этапную программу выхода из кризиса и экономического развития.  При этом можно использовать отдельные материалы Доклада ВШЭ «Экономика России: перед долгим переходом». К тому же до сих пор неясно, в какую сторону мы движемся, если к демократии и рыночным отношениям в экономике, то какой из множества вариантов мы выбираем?

Также пока не ясно, кто у нас для кого: народ для власти, пассажир для транспорта, жилец для коммунального хозяйства, пациент для здравоохранения и т.д. или все же наоборот? Такое впечатление, что пока человек с его проблемами, потребностями и возможностями не будет в самом центре внимания государства, то сомнения, шатания и раздоры сохранятся. Это должно стать основой государства, независимо от избранной или назначенной власти и найти свое отражение в экономической программе перспективного развития страны.

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован