Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
14 марта 2016
6095

Конкуренция в России: она есть или ее нет?

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив, член Бюро исполкома Пироговского движения врачей.

Недавно в журнале «Экономическая политика» (3) опубликована статья И.Шеймана и С.Терентьевой «Международное сравнение эффективности бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения». В ней еще раз  говорится  о неэффективной модели здравоохранения в России, хотя специалистам это было давно известно: затраты еще недавно росли, а зависимые от здравоохранения результаты параллельно не улучшались. Согласно последним данным наша страна по состоянию уровня здравоохранения  в рейтинге  Блумберга занимает 53 место из 54.

 Судя по всему, статья носит заказной характер от мощного страхового лобби, поскольку является тенденциозной от начала и до конца, хотя намерения были внести свой вклад в продолжающую дискуссию и выступить защитником рыночной или полу-рыночной модели медицинского страхования  в здравоохранении. Авторы, конечно же, понимают, что именно сейчас ведется поиск перспективной модели отечественного здравоохранения. Ключевой момент статьи- сравнение различных моделей в СНГ и странах Восточной Европы. Выбор стран абсолютно некорректен, поскольку еще до внедрения медицинского страхования Чехия, Словения, Польша, Прибалтийские республики и другие стартовали с более благоприятных управляемых показателей по сравнению со странами СНГ. И потому, несмотря на усредненные эконометрические оценки, эти данные ни в коей мере нельзя полноценно использовать и они вовсе не опровергают результаты более грамотного сравнительного анализа по развитым и близким по уровню развития странам (Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б., «Здравоохранение», 2012,12). Этот анализ  четко показал, что страны с бюджетным финансированием демонстрируют лучшие результаты по сравнению со странами с обязательным медицинским страхованием при значительно меньших затратах. Авторы данной статьи (Шейман И., Терентьева С.) почему-то не учитывали данные по развитым странам и не представили порочные механизмы медицинского страхования. Они выступили в защиту финансирования в системе ОМС, хотя финансирование- это не цель, а средство, подчеркнув, что основой бюджетной модели является сметное финансирование, а ОМС- оплата за объемы и качество медицинской помощи. Тезис этот принципиально неверен, ибо в системе ОМС должны оплачиваться и ресурсы, даже если в данный момент они не используются для оказания медицинской помощи. Например, пустующие койки между выпиской и поступлением больных и т.д. Под сметным финансированием они видят только возврат к страшилке в виде советской системы здравоохранения, так и не сумевшей реализовать все прогрессивные семашкинские принципы.  Благими пожеланиями выглядят страховые принципы «оплата за пролеченного больного» и «деньги следуют за пациентом». Стоит обратить внимание на главные слова в этих принципах: оплата и деньги, а пациенты и больные при этом играют как бы второстепенные роли. В первом случае будет увеличиваться число медицинских услуг (в том числе навязанных и ненужных), что приведет к росту затрат, к затягиванию сроков выздоровления (бизнес на болезнях) и к заинтересованности в росте числа больных, что вступает в противоречие с интересами государства. Во втором случае это приведет к закрытию многих ЛПУ в сельской местности и в малых городах, что сделает медицинскую помощь еще менее доступной. Не стоит забывать, что свыше 90% наших ЛПУ не являются конкурентоспособными. Подобные принципы иногда неплохо работают в экономике, но к социальной сфере, которая должна быть полностью под протекцией государства (равно как армия, полиция, суды и т.д.), они не подходят. Эти принципы характеризуют не гибкость системы ОМС, как это считают авторы, а ее разрушительную силу. Нельзя забывать, что наши главные резервы- это не финансы, а люди, готовые что-то нужное производить, и гигантские природные ресурсы. Но помехи здесь весьма значительны и главная из них- тотальное помешательство на коррупции, сверху до низу, с которой как бы идет борьба.

 Практически во всех странах с медицинским страхованием требуются дотации из бюджета, непрерывно возрастающие. Даже в Германии (где только в одной из 16 земель насчитывается 498 достаточно крупных городов, а во всей России их в 2.5 раза меньше при более значительных расстояниях) в связи с ростом числа пожилых, потребляющих самые большие объемы медицинских услуг и  при неизменности достаточно высоких страховых взносов (в 15.5% от работника и работодателя) средств на ОМС систематически не хватает, о чем неоднократно заявляли депутаты Бундестага. Более подробно это изложено в нашей работе (2). Вообще, о негативизме и бесперспективности медицинского страхования (прежде всего, выбранной в РФ бюджетно-страховой модели) написано немало. Вот почему Нидерланды, например, реформируют свою систему медицинского страхования по рыночному типу, весьма близкому к тому, от чего хотят избавиться в США, и что существует еще только в богатейшей Швейцарии. Что касается внедрения некоторых рыночных элементов в государственно-бюджетную модель здравоохранения, то тут в качестве примера можно привести Великобританию. Там с 1948 г. создана национальная бюджетная модель здравоохранения, финансируемая из налогов. Основа этой модели была заложена еще в 1942 г., когда страна была в блокаде, и состояла в принципе Cradle to grave (бесплатная медицинская помощь с пеленок до могилы). При этом все клиники принадлежали юридически местной общине, что позволяло учитывать местные особенности и приоритеты. Между уровнем общины и министерством здравоохранения находились 28 региональных стратегических управлений,  интегрирующих общенациональные приоритетные программы. К их  ведению относились 155 местных подразделений- трастов, которые и организовывали всю медицинскую помощь. ПМСП потребляла до 80% всего бюджета и в ней были заняты 30 тысяч врачей общей практики и 18 тысяч государственных стоматологов. Трасты, помимо ПМСП,  организуют первичную и вторичную профилактику, вакцинацию, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию, организуют неотложную помощь, а также управляют работой большинства больниц (кроме университетских клиник) и отвечают за организацию специализированной медицинской помощи. И в таком организационном виде здравоохранение Великобритании сохранилось до сих пор.  С 1948 г. существовало только бюджетное финансирование из налогов постоянной (учреждения, кадры и т.д.) и переменной (оказание медицинской помощи) частей сметы расходов. Но постепенно при достаточном уровне качества помощи и высокой степени удовлетворенности пациентов  возникли нарастающий дефицит средств и очереди на стационарное лечение. Стало всем ясно- нужны преобразования в системе финансирования здравоохранения. Реформа разрабатывалась 3 года (1988-91), потом еще год обсуждений, в том числе с авторитетной  Британской медицинской ассоциацией, и, наконец, принятие закона. Предложения перейти на страховые принципы в любом виде были полностью и категорически отвергнуты в силу малой привлекательности страховой модели, низкой ее эффективности и даже не рассматривались. Если ранее все расходы по смете финансировались из бюджета, то теперь, согласно реформе, бюджет составляет только 85% всех расходов на здравоохранение и покрывает полностью постоянную часть сметы расходов (на ресурсы ЛПУ) и частично переменную,  Переменная часть финансируется также из частного добровольного страхования (ДМС) на 11% и соплатежей граждан- 4% (за выписку и оплату части стоимости лекарств). Государство является собственником всех лечебно-профилактических учреждений, но передало их в управление трастам на местный уровень, которые для оказания медицинской помощи  получают бюджетные кредиты. Медицинская помощь является бесплатной для граждан, хотя трасты и подчиненные им больницы могут быть автономными, т.е. обладающими большей свободой в управлении своими ресурсами при меньшем контроле со стороны государства и медицинских чиновников. Отдельные рыночные элементы зафиксированы в концепции внутреннего рынка, по которому районные (местные) органы здравоохранения могут вступать в договорные отношения с  врачами общей практики, государственными стоматологами и больницами. Иначе говоря, теперь часть средств, в том числе бюджетных, при оказании медицинской помощи выделяется не по смете, а по договорам, в которых обозначены численность и структура прикрепленного населения, объемы и виды медицинской помощи, ее уровень и качество и даже ожидаемые результаты. Основные сложности при этом возникли с прогнозированием результатов, но постепенно они сглаживались. В результате медицинская помощь осталась бесплатной, дефицит бюджетных средств исчез, исчезли и очереди в больницы. Таким же путем конвергенции, т.е. сближения элементов разных моделей здравоохранения, идет и Испания.

Упоминаемые авторами статьи договорные, т.е. рыночные, отношения между страховщиками и ЛПУ предполагают наличие конкуренции между ЛПУ, которые у нас в 96% случаев являются государственными. Рассмотрим этот вопрос более подробно. Для конкуренции должны быть созданы следующие определенные условия:

1.Все ЛПУ должны стать частными (коммерческими или не коммерческими) и разукрупненными, как это имеет место в странах с медицинским страхованием.

2.Помимо частной медицины необходим также высокий уровень развития территорий (высокая плотность и равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, значительная доля  «эффективных» городов и, пожалуй, муниципалитетов с развитой медицинской инфраструктурой, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное регулирование, благоприятные условия для ведения конкурирующего бизнеса и т.д.). Всего этого не то, чтобы в совокупности, а даже по отдельности в России нет. А с учетом многих ликвидированных ЛПУ и в крупных городах при их укрупнении (т.е. при создании монстров- монополистов), огромных территориях без каких-либо медицинских работников говорить вообще о какой либо конкуренции ЛПУ даже не приходится.  Кстати, весьма общее определение гласит, что конкуренция-  это соревнование в какой-либо сфере с целью получения выгоды в любом виде.     

           Интересно, а работает ли конкуренция в нашей экономике? В условиях олигархического монопольного капитала (например, АЛРОСА) нет, т.к. ему не с кем конкурировать. Наиболее подходящим для конкуренции является средний и малый бизнес, производящий сходную продукцию или идентичные услуги. Однако, этот бизнес либо банкротят крупные компании, либо его поглощают,  либо его в массе подавляют чиновники, повышая арендную плату, налоги и поборы, о чем все время пишут газеты. Правда, чиновники иногда способствуют развитию выгодного для них бизнеса, что видно на примере просто бандитски действующих эвакуаторов, имеющих целью не  принудить водителей к цивилизованной парковке, а «содрать» с них как можно больше денег. Судя по всему, у нас преобладает монопольный капитализм со всеми эксцессами, характерными для начала развития капитализма.  Вообще-то, согласно экономической классике, рыночные отношения характеризуются соотношением (и уравновешиванием) спроса и предложения. Если предложение превышает спрос, то развивается демпинг, затоваривание и цены снижаются, а если спрос превышает предложения, то возникают дефицит, очереди и рост цен. Именно в предложении должна развертываться конкуренция между производителями продукции, а за потребителями (спросом) остается торг и выбор. Казалось бы, все очень разумно и просто, но это в теории, а в нашей практике нередко бывает не так. Рассмотрим свежий пример с наличием пальмового масла в молоке.  Это выгодно производителям, которые и так получили правительственные преференции в 2010 г., когда практически ликвидировали контроль, в том числе эпидемиологический, за качеством продуктов питания, а ГОСТы были заменены на технические регламенты, оставленные на совесть производителям. С тех пор практически из питания стали исчезать натуральные компоненты и появились всякие, в том числе не полезные, пищевые добавки и заменители.  Явно это решение было не в пользу простым потребителям. И тут возникает опять вопрос,  у нас кто для кого: власть для народа, транспорт для пассажиров, здравоохранение для пациентов, коммунальное хозяйство для жильцов, производители для потребителей или все же наоборот. Получается, что чиновникам население только мешает.  Сейчас не стоит обсуждать, полезно пальмовое масло или вредно. Дело совсем в ином. Замена животного (молочного) жира на растительное пальмовое масло происходит в нарушение прав потребителя и выглядит как навязанная потребителю услуга, о которой он не просил и даже не мечтал. Фактически для потребителя никакого выбора не остается. Хотя, если ему захочется, он должен иметь возможность купить любое растительное масло (пальмовое, рапсовое, кукурузное, оливковое, подсолнечное  и др.).  И опять же уже в 2016 г. правительство не поддержало запрет на использование в продуктах питания пальмового масла, генно-модифицированной продукции, трансжиров, фальсификатов и ряда пищевых добавок, что создает реальную опасность для здоровья людей. Красочным примером удушения малого бизнеса является снос палаток в Москве, который проводился якобы в целях улучшения здоровья и безопасности граждан. Не буду говорить за всю Одессу, т.е. за все ликвидированные  палатки, а остановлюсь только на тех, которые размещались у метро «Войковская», у конечной трамвайной остановки. Они не стояли поверх коммуникаций и метро, в них не было антисанитарной шаурмы. Они ничему и никому не мешали. Более того, по решению властей палатки несколько лет тому назад приобрели унифицированный и весьма приличный вид. Многие люди по дороге домой покупали там хлеб или овощи, а теперь для этого нужно делать большие крюки. Отсюда вопросы, для чего и для кого это делалось и кому это мешало? Видимо, мзда чиновникам была недостаточной, просто другого какого-либо объяснения того, что произошло у метро «Войковская», нет. А раз такое отношение к малому и среднему бизнесу, то, несмотря на велеречивые высказывания правительства, конкуренции в широком смысле этого термина быть не может. Где же она пока еще возможна? При объявлении тендера на реализацию государственных проектов или при продаже части государственной собственности. Однако ни один из сверхприбыльных проектов не бывает конкурентным, его всегда берут под контроль полностью либо государство, либо олигархическая мафия. Но правительство в России слабое (при сильном правительстве мафии не бывает) и потому, как правило, в любом крупном тендере победителем становятся близкие к власти крупные коммерческие структуры. А все социальные объекты (ЛПУ, библиотеки, клубы, школы, дома культуры и др.) не дающие прибыли и не способные выжить в рыночных условиях, чиновники ликвидируют как класс. И никого не волнует, что села и малые города пустеют и исчезают, земли зарастают, что падает уровень культуры и образования, снижается доступность медицинской помощи, что детям некуда деваться и другие последствия принятых решений.  Доля  сельских поселений за последние 20 лет без населения возросла в 2 раза, а с числом жителей до 10 человек- с 18 до 24%. Все это иначе как вредительством назвать нельзя.  Поэтому никак не могу согласиться с теми, кто считает нынешнюю номенклатуру  умнее и продуктивнее, чем предыдущая. Образованнее- да, но ведь это еще далеко не всё. И раньше, и теперь- это команда исполнителей, но теперь они гораздо хуже выполняют свои задачи и являются одним из главных раздражителей населения. Видимо, нужно не тасовать руководящие кадры, а их существенно обновлять.

Таким образом, даже  в условиях якобы рыночной экономики конкуренция весьма своеобразна и  имеет немало преград. Что тогда говорить о социальной сфере?  Реструктуризация экономики не проводится, налоговая политика не меняется, кадровых ротаций нет. Тишь, гладь и благодать для тех, кто находится у власти и при кормушке.

На период дискуссий и демократического выбора оптимальной для России перспективной модели охраны здоровья и оказания медицинской помощи может уйти несколько лет, и это время следует использовать для наведения порядка в сфере здравоохранения. Конечно, проще всего было бы требовать увеличения размеров  финансирования  здравоохранения до 5.5% ВВП, хотя Минфин РФ предлагает срезать уже предусмотренные расходы на здравоохранение в 3.5 раза. Понятно, кризис, в бюджете сплошные дыры, но не до такой же степени. Ведь сразу же вырастет зависимая смертность, летальность, количество хронически больных, медицинская помощь станет доступной единицам, значительно вырастет недовольство населения и пациентов. Это ли нужно сейчас власти? Думаю, что такого секвестра, т.е. принудительного урезания средств отраслевого бюджета, удастся избежать. Вернемся к мероприятиям, которые в любом случае необходимо реализовывать. Все мероприятия по наведению порядка должны носить комплексный характер и подразделяться на неотложные (сиюминутные), краткосрочные (в течение года) и среднесрочные (2-3 года). Поскольку действующая бюджетно-страховая модель еще некоторое время сохранится, то в качестве неотложных мер нужно законодательным путем исключить из системы ОМС посредников, т.е. частных коммерческих страховых медицинских организаций с тем, чтобы они занялись слабо развитым в стране добровольным медицинским страхованием. Кроме того, необходимо расширить число страховщиков (сейчас на всю страну страховщик один- Федеральный фонд ОМС), лишив территориальные фонды ОМС права юридического лица и сделав их филиалами Федерального фонда. Далее, необходимо прекратить возможность оказания платных медицинских услуг в государственных ЛПУ и изменить порядок прикрепления населения к ЛПУ (не по мере регистрации, а по месту жительства), а также остановить продолжающееся разрушение здравоохранения, проводимое под предлогом модернизации, оптимизации, реформирования, укрупнения, реорганизации и минимизации затрат, отменить строительство новых центров высокотехнологичной медицинской помощи и дальнейшее приобретение дорогостоящего оборудования. Кстати, во всем мире стараются «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий и решить их проблемы на более ранних стадиях.

В краткосрочной перспективе чрезвычайно важно предусмотреть создание системы охраны здоровья, отражающей межсекторальный подход к здоровью, с ответственностью за нее первых лиц государства и созданием Национального совета по охране здоровья при Президенте РФ. Об этом уже многократно писалось. Усилия государства и общества должны быть сконцентрированы на следующих группах населения:

1.Дети, подростки и молодежь до 23 лет. Все виды медицинской помощи, включая стоматологическую, для них должны быть безусловно бесплатными.

Дети  должны быть полностью обеспечены детскими дошкольными учреждениями, они должны получать надлежащее образование, воспитание, иметь возможность занятий по интересам. Ведь многое закладывается с детства. Необходимо создать условия для работающей мамы с малолетними детьми, вплоть до выдачи им пособий для сиделок с их детьми. Важно во много раз (не менее 20 раз) увеличить пособие на детей от 1.5 лет и более, жестко контролировать использование материнского капитала и, вообще, решить вопрос с ним. Ведь вместо целевых систематических и разнообразных усилий по поддержке матерей с детьми власть фактически откупилась от них этим материнским капиталом. Школьное образование и воспитание целесообразно разделить на части: начальная школа (1-4 классы), неполная средняя школа (до 9 класса) и полная средняя школа. Для младших детей начальная школа должна быть рядом, с тем, чтобы не переходить магистрали и транспортные улицы. На селе даже при наличии нескольких детей раннего школьного возраста необходимо создавать так называемые однокомнатные школы по типу американских One-Room School, а более старших школьников отвозить в отдаленные школы в школьных автобусах. Школы должны давать базисные знания, готовить образованных, грамотных и воспитанных детей. В последних классах следует ввести профилизацию по гуманитарным и техническим дисциплинам в зависимости от наклонности школьника. В любом случае следует полностью отказаться от ЕГЭ и натаскивания по нему, расширить уроки литературы и информатики, ввести занятия по культуре, психологии, логике, астрономии, музыке и истории своего края. Необходимо готовить более квалифицированные рабочие кадры и технических специалистов со средним образованием, для чего восстановить фабрично-заводские и профессионально-технические училища и техникумы. Для абитуриентов высшей школы целесообразно ввести необязательную систему профессионального тестирования на предмет пригодности к будущей выбранной профессии. Распределение выпускников восстанавливать не следует, а просто давать студентам на период обучения кредит, который затем может быть отработан или возвращен.

2. Анализ показывает, что из всего населения трудоспособного возраста только 16% производят полезную продукцию, которая формирует в том числе валовой внутренний продукт страны. Вот эти люди (включая сельхозпроизводителей) и должны находиться в фокусе внимания государства и общественности, и им должны быть созданы необходимые условия для плодотворной деятельности.

3.Из социально уязвимых групп населения необходимо обратить особое внимание на тех, кто отчаянно сопротивляется и не желает скатиться в пропасть маргинализации. Это люди, уровень жизни которых находится вокруг черты бедности, в том числе «новые бедные», что совершенно непонятно западному обывателю, ведь эти люди имеют работу. Они нуждаются хотя бы на короткий срок в государственной поддержке.

4.Одинокие пожилые люди, но не все, а те, у кого нет поддержки со стороны детей или близких, которые за всю жизнь не накопили средств на обеспеченную старость. Государство просто обязано отдать им то, что недодало  в трудоспособном возрасте, когда они производили больше, чем потребляли. И тут речь идет не только о пенсионных выплатах, но о комплексной социальной и медицинской поддержке.

Все обозначенные группы населения должны находиться под диспансерным медицинским  наблюдением. Возможно когда-нибудь каждый человек, а не селективные группы, с его проблемами и потребностями окажется в центре внимания государства и общества и на него будет ориентирована вся социально- бытовая инфраструктура. Хотелось бы в это верить.

В краткосрочной перспективе необходимо также создать следующие рабочие группы, результаты которых могут проявиться через год-два, то есть в среднесрочной перспективе, по:

-изучению состояния здоровья населения на репрезентативных территориях и создание системы мониторинга здоровья

-унификации подходов к дифференцированным по регионам медико- демографическим программам, в первую очередь, программы демографического возрождения Центральной и Северо-Западной России

-определению на научной основе текущей и перспективной потребности населения в различных видах медицинской помощи для разработки дифференцированным по регионам нормативов

-созданию оптимальной иерархии ЛПУ, диагностическим исследованиям, лекарственному обеспечению, профилактике, лечению, реабилитации и медицинскому уходу для города и села применительно к конкретным условиям (от простых методов к более сложным, от общей помощи к узкоспециализированной), что позволит реализовать идею Н.И.Пирогова об этапности медицинской помощи и упорядочить маршруты движения пациентов

-проработке модели правильной организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), главного звена системы охраны здоровья и организации медицинской помощи и по созданию соответствующего факультета в медицинских вузах

-повышению престижа медицинских профессий, улучшению додипломного (включая тестовый отбор) и последипломного образования и созданию для врачей, медсестер и преподавателей достойных условий жизни, включая заработную плату

-разработке перехода от контроля, оценки и экспертизы качества медицинской помощи к его обеспечению и управлению им, сформулировать лицензионные требования и внедрить в программы обучения доказательную медицину и стандарты серии ИСО

-расчету вариантов перехода на бесплатное (или за незначительную сооплату) лекарственное обеспечение для нуждающихся пациентов по рецепту врача в амбулаторных условиях, что снизит затраты больных и жизненные потери, гарантированно улучшит результаты амбулаторного лечения

-подготовке к восстановлению муниципального уровня, где создаются основные условия жизнедеятельности людей, включая муниципальное здравоохранение с передачей ему финансово подкрепленных полномочий по организации ПМСП

- разработке системы оценок деятельности в здравоохранении и усилению контроля за качеством, количеством и ценой  профилактических осмотров

-пересмотру уже принятых законов с учетом перспективной стратегии развития охраны здоровья и медицинской помощи.

К среднесрочной перспективе необходимо предусмотреть финансовый разворот от федерального и субъектного уровня к муниципальному, от дорогостоящего лечения к предупреждению и раннему выявлению заболеваний, от стационарной помощи к амбулаторной с дневными стационарами,  от «тыловой» медицины, т.е. от дорогостоящих центров высоких медицинских технологий, к  полноценному развитию ПМСП, где должны начинать и заканчивать лечение до 85% пациентов и от которой зависит эффективность (результаты и затраты) всех последующих уровней.

Все изложенные предложения вытекают из ранее опубликованных авторских материалов, из наработок Пироговского движения врачей, из государственно-общественной системы управления здравоохранением, из решения Чрезвычайного Пироговского съезда врачей (2015), из Стратегии охраны здоровья, разработанной в недрах Комитета гражданских инициатив, из решения Общероссийского гражданского форума и Декларации о ситуации в российском здравоохранении, подготовленной группой экспертов и специалистов. Как следует из изложенного, все социальные проблемы тесно переплетены между собой и во многом зависят от степени развития экономики.                            

                                                  Литература.

1.Рагозин А., Кравченко Н., Розанов В. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования// Здравоохранение, 2012, №12, с.30-40

2.Комаров Ю. Как нам дальше развивать здравоохранение?// Сайт viperson ru, 2015, 26 с.

3.Шейман И., Терентьева С. Международное сравнение эффективности бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения// Экономическая политика, 2015,№6, с.1-23

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован