Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
08 февраля 2016
4311

О проверочной деятельности страховых медицинских организаций

Уже ни для кого не является секретом, что созданная в России система ОМС окончательно провалилась в силу своей высокой затратности и низкой результативности. Анатомический анализ этой системы провел В.В.Гришин в 2015 г., который показал, что если права и функции государственных органов управления здравоохранением передаются неким фондам и частным коммерческим страховщикам с функциями от сбора средств на ОМС до управления отраслью, если  государственные ресурсы и структуры работают в угоду частным страховщикам и коммерческому сектору медицины, то это фактически означает возврат обратно почти к первобытному здравоохранению.  К настоящему времени уже много написано о страховых медицинских организациях (СМО), которые  являются лишними посредниками, паразитирующими на системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Именно в системе ОМС в конце 1990-ых годов в результате кадровых перестановок произошел переворот, когда был осуществлен поистине рейдерский захват системы частной страховой группой и в задуманную изначала  модель социального страхования здоровья мощнейшим страховым лобби были насильственно имплантированы частные коммерческие СМО. Все это происходило под благими фасадными лозунгами (защита прав застрахованных, повышение качества медицинской помощи), слегка прикрывающими истинную и гнусную сущность СМО в условиях государственного здравоохранения- максимальное извлечение прибыли за счет средств, выделенных на медицинскую помощь пациентам.  Это четко проявилось также в пролоббированном законе об обязательном медицинском страховании –ФЗ№236, согласно которому СМО напрямую экономически заинтересованы в плохой и некачественной работе лечебных учреждений. Они получили право проверки деятельности  лечебных учреждений и наложения на них штрафных санкций, почти половина средств от которых направляется в прибыль коммерческим СМО. Таким образом процветающие зарубежные и отечественные высокопоставленные владельцы СМО были заинтересованы в получении планируемой прибыли, а не в улучшении работы лечебных учреждений. Только за один год прибыль отдельных СМО доходила до 900 млн. рублей из средств, выделенных на пациентов. Такие средства особенно кощунственно выглядят на фоне помощи обратившимся в СМО застрахованным (от 0.022 до 0.035% от числа застрахованных), т.е. получается, что плата СМО за их работу была несоизмеримой. Следует отметить, что в ранее действовавшем законе средства на оказание медицинской помощи проходили через СМО, и Всемирная медицинская организация это осудила, поскольку государственные средства в государственные медицинские организации пропускались через коммерческие организации. Не следует забывать, что при одноканальном финансировании объединяются страховые средства- взносы от Фонда оплаты труда и бюджетные средства на неработающее население, формируемые из налогов,  А теперь частные клиники воюют за средства ОМС, как постоянный источник финансирования, уж очень им хочется получать бюджетные деньги. Программа государственных гарантий (а это средства ОМС) не должна распространяться на частные клиники в силу множества причин. Поэтому, как и во всем мире, частные клиники должны не зависеть от государства и финансироваться из других источников. Судя по всему, целью 2-х законов об ОМС являлся ускоренный и целенаправленный развал целостной государственной системы здравоохранения, имеющей свои достоинства и недостатки. Рачительный хозяин сохранил бы и развил позитивные моменты и устранил негативные. Но тогда такого не нашлось, и в эйфорийном угаре решили снести памятник вместе с постаментом.  Но  впоследствии функции страховщика у СМО были отняты и страховщиком (одним на всю страну) стал Федеральный фонд ОМС. Однако СМО в этой ситуации не растерялись и значительно усилили свою фиктивную активность по проверке лечебных учреждений, т.е. фактически по отнятию (это мягко сказано) значительных средств у больных. Прибыль СМО стали приносить наемные эксперты, также экономически заинтересованные в некачественной работе лечебных учреждений. Поскольку эксперты СМО и Росздравнадзора могли обладать меньшими знаниями и опытом, чем те, кого они проверяли, то зачастую вся их работа сводилась к проверке ведения сложной надуманной документации, в которой всегда можно было найти повод для штрафных санкций. Цифры числа проверок и наложенных штрафных санкций (триллионы рублей) впечатляют своими масштабами. Лечебные учреждения терпеливо сносили эти многочисленные проверки, поскольку могли лишиться финансирования, да и жаловаться было некому, т.к. многие медицинские чиновники были определенным образом связаны с СМО. Бюджет ОМС составляет 1.5 трлн. руб., а на вынужденные приписки врачами (за профилактические осмотры, фиктивные визиты, вакцинацию, за контингент, прикрепленный с другой территории) уходит, как минимум, половина этой суммы. Приписок тысячи, а ФФОМС проверяет не более 5% из них. Не уменьшает число приписок и переход амбулаторного звена на подушевое финансирование, которое явилось еще одной лазейкой для искажений, поскольку ТФОМС выделяет средства ровно на то число населения (без каких либо обоснованных нормативов), которое закреплено за конкретной поликлиникой. А закрепление производится опять же при обращении. Одной из законных функций СМО является экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится для выявления нарушений. Помимо того, что экспертиза (оценка, контроль, аудит) в мире считается устаревшей работой и ею занимались до середины прошлого столетия (затем было обеспечение качества и управление им), помимо того, что СМО по сути этим не занимались и тем самым не соответствовали своему предназначению, они еще и не имели права, по свидетельству ФАС, этим заниматься. Дело, во-первых, в том, что многих понятий (помощь надлежащего качества, врачебная ошибка, дефекты помощи и т.д.) в законодательстве нет, а во-вторых, экспертиза качества относится к медицинской деятельности и потому подлежит лицензированию. Однако, ни СМО, ни фонды ОМС, ни Росздравнадзор и привлекаемые ими эксперты не имеют лицензии, поэтому вся их проверочная деятельность является незаконной. В последнее время страховое лобби прилагает максимум усилий, чтобы сохранить СМО, паразитирующие на ОМС. Помимо подключения высоких инстанций, они хотят внедрить рыночную рисковую модель медицинского страхования, где обязательным условием является участие СМО. Смысл намеченных преобразований состоит в резком снижении бесплатных видов медицинской помощи, в увеличении поборов с населения, в коммерциализации здравоохранения, что противоречит Конституции РФ. А это не простой документ, которым можно пренебречь, а основной закон страны с лицами, ответственными за его выполнение.  Кстати, незаслуженно забытый Абуль-Касим аз-Захрави, известный как Альбукасис (963-1013), впервые применивший родовые щипцы, кетгут, тонзиллэктомию, местную и пероральную анестезию, мастэктомию, дробление мочевых камней и т.д., считал, что у медицины выравнивающая роль и одинаково качественно и бесплатно нужно лечить всех, независимо от толщины кошелька и религии. Полагаю, что до бизнеса на болезнях мы не скатимся, тем более, что есть проработанные варианты дальнейшего развития здравоохранения. А сейчас в качестве неотложного действия необходимо законодательно исключить СМО из системы ОМС, переключив их на слабо развитую в стране систему ДМС, а для удобства страхования функцию страховщиков вменить ТФОМС, сделав их филиалами ФФОМС. Далее, до поднятия вопроса об увеличении финансирования здравоохранения в системе необходимо навести должный порядок, снизив нерациональные затраты и улучшив результаты в виде показателей восстановленного здоровья и трудоспособности.

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деят. науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член КГИ

 

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован