Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
18 января 2016
3546

Отзыв на рекомендации Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека по правам граждан на охрану здоровья

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив

Рекомендации были приняты на специальном заседании Совета (СПЧ) 20 ноября 2014 г. при достаточно широком представительстве. Просмотр состава СПЧ на момент обсуждения проблемы как-то не очень вдохновляет, поскольку в своем большинстве он состоит из предпринимателей в разных сферах деятельности, выразителей частных интересов при отсутствии государственников, хотя Президент РФ ставит задачу развития в стране государственного медицинского страхования. В преамбуле рекомендаций содержится перечень важнейших задач развития российской медицины. Кстати, сказать, и здесь и в дальнейшем прослеживается путаница в понятиях: охрана здоровья, здравоохранение, медицина, хотя они имеют далеко не одинаковое, а принципиально разные значения. Начнем с того, что в Конституции РФ охрана здоровья отделена от  оказания медицинской помощи, под организацией которой обычно понимают здравоохранение, и это правильно. Вначале о системе охраны здоровья, целью которой является улучшение здоровья населения. В эту систему входят такие вопросы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, стресс и здоровье, окружающая среда и здоровье, наследственность и здоровье и т.д., а также создание необходимых условий для мотивированного ведения гражданами  здорового образа жизни (ЗОЖ). Понятно, что это не отраслевая, чисто медицинская проблема, хотя имеются попытки  «свалить» все на отрасль; решение ее требует межсекторального подхода, социальной профилактики  и государственного участия. Отсюда и возникла идея о двух уровнях: охрана здоровья, как общегосударственная система, и ведомственно-отраслевая, связанная с организацией и осуществлением диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной медицинской помощи. Таким образом, ответственность за здоровье населения и его охрану должны нести первые лица государства, а не заместитель министра здравоохранения, как это записано в плане основных мероприятий Минздрава РФ до 2018 г. Для этого при Президенте РФ должен быть создан Национальный совет по охране здоровья. На официальном кремлевском сайте представлены 18 различных специальных, разноплановых и неравнозначных советов при Президенте РФ, но нет важнейшего совета по охране здоровья. Этот совет должен способствовать межотраслевым усилиям по охране здоровья,  курировать подготовку периодического доклада Президента РФ о состоянии здоровья нации, мониторинг здоровья и реализацию Национальной программы охраны здоровья, основанной на результатах специальных исследований. Именно так и должна называться эта программа, поскольку во всем мире реализуются программы улучшения здоровья и только в нашей стране формировались программы развития здравоохранения, что весьма далеко не одно и то же. Фактически в системе охраны здоровья и происходят «поломы» в здоровье, которые потом направляются в медицинскую отрасль на «ремонтно-восстановительные работы», целью которой является  мотивация граждан к ведению ЗОЖ, восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Для этого используются следующие средства: медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход с охватом всех этапов медицинской помощи,  от правильной организации ПМСП до паллиативной медицинской помощи.

Соответственно, за это все должно нести ответственность отраслевое руководство. А медицина- это сфера знаний, умений и навыков, представляющих собой триаду: медицинскую науку, искусство врачевания и ремесло, когда появляются стандартные ситуации. Отсюда ясно, что члены СПЧ не очень разбираются в тонкостях специальности (в широком понимании этого слова), хотя присутствовавшие медики-эксперты лучше всего знали клиническую медицину, но не о ней речь и не в ней сейчас главные проблемы. Поэтому задачи «российской медицины» сформулированы с позиции оказания медицинской помощи. Поскольку нигде в тексте не было упоминания о разных системах здравоохранения (государственной, муниципальной и частной), то это отразилось на формулировании задач. В одну задачу о бесплатном характере (медицины?) попали и платные медицинские услуги (где, когда, кому и т.д.). Кроме того, сохранить бесплатную медицинскую помощь (по программе Государственных гарантий) можно сейчас только на бумаге, поскольку совершенно элементарно бесплатная помощь трансформируется в платную. Вторая задача, о кадровом потенциале, его сохранении и развитии, хотя его по всей стране вначале  разбазарили. В результате во многих территориях и поселениях выраженный дефицит врачей, а до фельдшера порой добираться 70 км и более. Удивление вызывает ликвидация дефицита ряда специальностей, поскольку более 40 лет Минздрав РФ не заказывал работы по определению потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Поэтому размеры дефицита весьма условны. Далее, ставится задача восстановления профилактики, на что Минздрав РФ возражает: уже ведутся работы по здоровому образу жизни и диспансеризации. Именно Минздрав РФ исказил суть этого процесса и под маркой диспансеризации проводит периодические профилактические осмотры, 70% которых относятся к припискам. Диспансеризация- это совсем иное, она всегда не массовая (как осмотры), а индивидуальная, предусматривает постановку на диспансерный учет, осуществление диспансерного наблюдения и оздоровления. Не дай Бог, сохранить нынешнюю доступность помощи, которая в большинстве мест является совершенно недоступной, в результате люди занимаются самолечением. Это самая главная проблема на нынешнем этапе. О высоко технологичной медицинской помощи (ВМП): вначале болезни пропустили, вовремя не выявили, своевременно не лечили, а когда появились их тяжелые и хронические проявления- стали применять ВМП. Весь цивилизованный мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящей ВМП, что ухудшает зависимые от отрасли показатели здоровья и значительно удорожает саму помощь. Это бездонная бочка. Единственно, с какой задачей можно согласиться, где речь идет об общественном консенсусе о преобразованиях. В разделе констатации фактов правильно говорится о значительных и волюнтаристских сокращениях в здравоохранении, масштабы которых значительно большие, если взять более ранний период. Правильно говорится о недостаточном финансировании, о высоком уровне смертности (хотя от отрасли зависит только ее предотвратимая часть), но весьма спорные моменты возникают при требованиях ОМС, которая за 20 с лишним лет показала свою пагубность и неэффективность и нуждается в коренной переработке с переходом на государственное страхование. Далеко не главной виной, как считают эксперты СПЧ, является децентрализация, есть более значимые факторы. И происходящие деструктивные процессы не связаны с тем, что Минздрав РФ утратил некоторые функции. Понятно, это экивок-реверанс в сторону «бедного» Минздрава, который оказался функционально ограниченным. Дальше начинается самое интересное: рекомендации по отдельным разделам деятельности: по поводу сокращения коечного фонда, слиянии я больниц и увольнения сотрудников; по вопросу перехода на страховую модель финансирования (?), по защите прав медицинских работников и оптимизации их труда; по защите прав пациентов; по лекарственному обеспечению; по защите прав детей-сирот при оказании им психиатрической помощи (интересно, откуда ноги растут у этой проблемы?); по оказанию помощи лицам без регистрации и места жительства. Очень интересный набор проблем, не понятно откуда взявшихся. А где проблемы мигрантов? И, вообще, главные- доступность, качество, улучшение здоровья, этапность помощи, акцентирование на ПМСП и др. Этого всего нет, и все рекомендации, на которых совсем не хочется останавливаться, свелись к малозначащим вопросам., например, к процедуре назначений врача и т.п. Эксперты за деревьями не увидели лес, да, видимо, и не смогли, поскольку их интерес совсем в другом, то есть системность кризиса в здравоохранении, когда не кровати нужно менять местами. Все их рекомендации совершенно беззубые, паллиативные, несколько приглаживающие имеющиеся дефекты. Честно говоря, я ожидал большего. Вот даже комиссия правящего Общенародного фронта на Форуме представила более аналитические материалы.  А так получается, что гора родила мышь, и этим очень довольна. Поэтому ничего удивительного в ответах на эти рекомендации из Департамента здравоохранения Москвы и Минздрава РФ нет, они показывают, что в системе все правильно и замечательно. Они либо просто проигнорировали откровенно слабые рекомендации, либо очень ловко их обошли, как в миниатюре А.Райкина о насосах и колесах. Люди недовольны, пациенты не удовлетворены (есть опросы их мнений, в том числе на сайте viperson.ru), врачи также недовольны, а чиновникам- с гуся вода. Думаю, что и Минздрав, и Департамент отправили в СПЧ заранее заготовленные материалы-отчеты на случай проверки их деятельности. В весьма слабеньких рекомендациях СПЧ говорится про Фому, а они отвечают- про Ерему, как диалог слепого с глухим. Все это выглядит как профессиональная чиновничья отписка. А как могло быть иначе? Различия между малозначащими и частными рекомендациями СПЧ и отписками Минздрава РФ выявила член СПЧ А.Соболева. Очевидно, что в нынешнем виде модель ОМС себя за длительный период не оправдала, и об этом говорят все, даже дети, а СПЧ пытается ее как-то подремонтировать по мелочам, что совершенно бесполезно. Сейчас вопрос стоит принципиально: какую наиболее подходящую для условий нашей страны выбрать стратегическую модель, и что можно и нужно сделать в условиях жесточайшего финансового дефицита в самое ближайшее время и в среднесрочной перспективе, т.е. как навести  должный порядок в системе для удобства пациентов и врачей. Вначале- стратегия, а затем поддерживающие ее законы, а не наоборот. Какие поправки в законодательство нужно вносить? И пока нет смысла скатываться к частным вопросам, например, сколько отвести времени на прием одного больного у разных специалистов, как организовать запись на прием, равно как  работа аптечных киосков, скорой медицинской помощи, использование коечного фонда и т.д. Это важно, но потом. Кое-что из необходимых действий с соответствующими обоснованиями содержится в «Основных положениях стратегии охраны здоровья», подготовленных группой наиболее квалифицированных экспертов Комитета гражданских инициатив, в нашей книге «Пора камни собирать» (2015) и в последней работе «Как нам дальше развивать здравоохранение?», где речь идет о приемлемом международном опыте, рассмотрены различные варианты на перспективу и содержатся рекомендации на краткосрочный и среднесрочный периоды. Серьезные обоснования и рекомендации содержатся также в работах Г.Улумбековой, А.Рагозина, Н.Кравченко, П.Воробьева, А.Саверского, А.Линденбратена, А.Рабцуна и многих других. Представляется также, что было бы совсем не лишним проведение с экспертами СПЧ, как очень уважаемой общественной организации, ряда тематических семинаров в течение месяца по главным проблемам охраны здоровья, оказания медицинской помощи, по правам пациентов и медработников. Перечень таких проблем для обсуждения не сложно определить. В настоящее время эксперты Комитета гражданских инициатив совместно с Комиссией по здравоохранению ГД  работают над обобщающими материалами по перспективам развития здравоохранения в РФ и эта группа готова объединить усилия с экспертами СПЧ. Дело то ведь общее.

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован