Эксклюзив
Комаров Юрий Михайлович
19 августа 2015
3277

Юрий Комаров: Альтернатива есть? Альтернатива есть!

              В последнее время на страницах газеты «Ведомости» и, особенно, в Интернете развернулась оживленная дискуссия вокруг страховой модели отечественного здравоохранения. Эта дискуссия носит несколько агрессивный характер, поскольку каждый из ее участников имеет достаточную предысторию в виде опубликованных ранее работ, с которыми не всем удалось познакомиться.  Поэтому иногда приходиться повторяться. Сразу скажем, что эта дискуссия, как представляется, не для чиновников от медицины, поскольку идет процесс выработки позиции в среде специалистов. Попытка перенести эту выработку и понимание сути страховых принципов  на площадку ОНФ (в виде июльского 2015 г. круглого стола) не увенчалась успехом из-за того, что голоса сторонников нынешней системы ОМС там превалировали, а мнения оппонентов не учитывались. Долгое обсуждение различных вариантов развития здравоохранения во многочисленных статьях и в Интернете выплеснулось на страницы массовой печати. Началось все со статьи А. Рагозина, члена группы экспертов КГИ, «Почему увольняют врачей?», где было четко показаны причины этого процесса, обусловленные некомпетентностью руководства. Оппонентами выступили В.Назаров и Н.Сисигина, которые совершенно неуклюже пытались это объяснить тем, что дополнительные средства на повышение зарплаты врачей не выделены, а повышать ее нужно в соответствии с указами Президента РФ, вот отсюда и вытекает необходимость сокращения численности врачей, без какого- либо учета потребностей населения. Тем самым они поставили в неловкое положение Президента РФ, исказив хорошие его намерения. Кстати, Счетная палата РФ убедительно показала, что массовое увольнение врачей происходит на фоне выраженного их дефицита. Вместе с тем, средств на повышение зарплаты врачам хватило бы, если бы коммерческие страховые организации занялись бы своим прямым делом- ДМС.  Далее, дискуссия перешла к перспективам ОМС в нашей стране, что нашло свое отражение и в последующих статьях С.Шишкина и А.Рагозина в той же газете. Если отдельные экономисты и финансисты ошибочно считают, что достаточно организовать финансовое взаимодействие всех субъектов ОМС, то это незамедлительно повлечет за собой правильную организацию медицинской помощи. Это не просто глубоко неверная, но исключительно вредная точка зрения. Она вполне устраивает медицинских администраторов, которые могут не заниматься сложнейшими проблемами организации здравоохранения, а лишь робко настаивать на дополнительном финансировании и оснащении, а также сокращать всех и вся (разрушать- не строить и усилий нужно меньше), прикрываясь нерентабельностью ряда ЛПУ и указаниями свыше. Какой же путь спасения ОМС предлагают люди, весьма далекие от здравоохранения и от пациентов? Они видят выход в создании «конкурентной рисковой» модели ОМС, примерно, как в США, где при самых больших в мире расходах на здравоохранение- почти 18% от их ВВП (свыше 10 000 долл. на  каждого жителя в год), не могут обеспечить равную доступность медицинской помощи при явно несоответствующих производимым затратам управляемых результатах, и по шкале Блумберга занимают всего лишь 38 позицию Рисковая рыночная модель означает по сути «бизнес на болезнях». Конечно, нынешняя модель ОМС в нашей стране никого не устраивает, ее критикуют все, разве что только не дети. Но у нее есть поборники в лице ряда медицинских деятелей, готовых как доказывать ее целесообразность, так и отвергать ее (по указанию свыше), страховщиков и их адвокатов, рьяно выступающих за получение доходов страховщиками. Имена их всех хорошо известны, и судьба их накажет за такое отношение к пациентам. Таким образом, в нынешнем виде модель ОМС дальше существовать не может. Тому есть много причин, о которых достаточно много написано.  Добавим к этому лишь пару штрихов. Так, при территориальной неразвитости, недостаточности ресурсов (в том числе финансовых) и практически полной бесконтрольности за их использованием внедрен принцип «оплаты за пролеченного больного», что делает ЛПУ (и не только) экономически заинтересованными в росте числа больных (лучше- тяжелых), а не здоровых, в приписках, в спровоцированном врачами спросе,  в отсутствии профилактических мероприятий, а  принцип «деньги следуют за пациентом» ведет к ликвидации здравоохранения на селе и в малых городах, что в реальности и происходит. Когда деньги преобладают в здравоохранении над медицинской целесообразностью, то тогда они вкладываются в высоко технологичные и дорогостоящие медицинские центры в ущерб ПМСП и профилактике. Кстати, в постоянно критикуемое советское время, когда результаты соответствовали затратам по остаточному принципу, когда много полезного было сделано в организации здравоохранения и в подготовке кадров, маломощные сельские больницы и роддома были также неэффективными, но их содержали, исходя из медицинской целесообразности. Да, советская модель так и не вобрала в себя все прогрессивные Семашкинские принципы, имела огромное множество серьезных недостатков, которые справедливо критиковались специалистами. Но отсюда вовсе не следовало, что ее нужно ликвидировать, не взяв с собой в будущее  накопленный позитивный организационный опыт. Понятно, что тогда «рухнул» бюджет, и нужно было искать пути выхода из создавшегося положения, но не ценой же отвержения всего организационного опыта отечественного здравоохранения, начиная со времен Н.Пирогова и более древнего периода. Многие позитивные моменты в нашем прошлом здравоохранении мы пытаемся не очень удачно восстановить и сегодня (санитарная авиация, нормативный метод, планомерность, а не стихийность развития, непрерывное медицинское образование, этапность медицинской помощи и т.д.).  Именно тогда, по мнению В.Гришина, многие новоявленные эксперты с пеной у рта доказывали себе и всем вокруг преимущества ОМС, не представляя, кстати, до сих пор, как должна бы выглядеть эта система.

Прямо противоположным нашему подходу является нынешний вектор развития здравоохранения в развитом мире, и он  таков, что там стараются «не допустить» пациента до дорогостоящих технологий и решить его проблемы на более ранних стадиях. Совершенно также очевидно, что рисковая рыночная модель ОМС к условиям нашей страны никак не подходит. В странах Евросоюза с обязательным медицинским страхованием, как свидетельствуют последние публикации и обзоры, развивается  нерисковое и некоммерческое медицинское страхование без какой либо конкуренции. Пожалуй, она существует только в Нидерландах, где достаточно развито частное ДМС и поэтому конкурируют между собой коммерческие и некоммерческие СМО, о чем мы ранее писали.

Значит, если ни нынешняя модель ОМС, ни рисковая модель нам не подходит, то остается всего 2 варианта: модель социального страхования здоровья и улучшенная государственно-бюджетная модель.   

 Недавно удалось прочитать очередную статью первого Исполнительного директора Федерального фонда ОМС (в ранге министра) В.Гришина, специалиста, которого я давно знаю и который отстаивал свои убеждения на всех уровнях, защищая их от министров здравоохранения. Вначале подумалось, что в статье речь опять пойдет о так и не реализованной идее индивидуальных медицинских счетов. О них, конечно, было упоминание, но речь, пожалуй, впервые шла о том, что задумывалось и какая модель ОМС получилась. Автор статьи (В.Гришин) изначале возражал против либерального курса на расширении оплаты пациентом за оказываемую помощь, против того, что здоровье является уделом каждого гражданина, а государство, по идее заинтересованное в увеличении числа здоровых лиц, тут ни к чему. В статье прослеживается полный отход от первоначального варианта ОМС, правда автор не называет персонально лиц, ответственных за то, что в итоге получилось.. Между тем, они известны, это не только некоторые либеральные экономисты, но и «рыночники», затесавшиеся в ряды неудачных организаторов здравоохранения, а также их приспешники. Далее автор показывает, что с самого начала ОМС не имела достаточных экономических обоснований, многие чиновники и не очень квалифицированные эксперты препятствовали созданию государственной системы ОМС и объединению (а было такое Постановление правительства) систем социального и медицинского страхования, т.е. созданию системы социального страхования здоровья. В.Гришин подчеркивает, что искажения в системе ОМС под действием чиновников появлялись постоянно, однако лишь в 1998 г. был осуществлен, по мнению автора, рейдерский захват всего здравоохранения страховщиками. До этого страховщикам не позволялось  заниматься управлением отраслью. В результате многие принципы государственного медицинского страхования и даже частного добровольного медицинского страхования (оно не должно замещать госгарантии) были извращены до неузнаваемости.  Не способствовали правильному развитию системы замена взносов во внебюджетные фонды на целевой налог, фактическое подчинение ФФОМС Минздраву РФ, ликвидация филиалов территориальных фондов ОМС, отсутствие системы лекарственного страхования, сокращение финансового обеспечения отрасли, включение в систему ОМС тех видов помощи, которые должны финансироваться из бюджета, направление прибавки в 2% от ФОТ не на оплату медицинской помощи, а на закупку дорогостоящего медицинского оборудования. Теперь в Москве компьютерных томографов больше, чем во всей Германии, что свидетельствует о полном отсутствии государственного подхода к решению проблем здравоохранения. Припоминается, в какой спешке и с какими погрешностями «разбрасывались» на бумаге  немалые средства для каждой территории по трем направлениям. В систему ОМС были без какого-либо обоснования включены дорогостоящие медицинские технологии, постоянно вводились дополнительные преференции страховщикам, был внедрен обратный трансферт, когда часть средств возвращалась через ФФОМС в федеральный бюджет, и многое другое.  Несмотря на все это руководству страны систематически докладывается об успехах в здравоохранении, невзирая на нарастающее недовольство пациентов и медицинских работников. Каждый год Минздрав РФ выпекает Программу государственных гарантий, которая по существу что-то гарантирует лишь на бумаге и в головах чиновников, а отдельные пациенты смогли  получить бесплатную медицинскую помощь после долгих проволочек. Тут целесообразно использовать показатель: доля пациентов, получивших медицинскую помощь по Программе государственных гарантий, из числа нуждающихся в ней и сразу все станет ясным. Об этом мы уже писали. Из недр Минздрава РФ, который мечется в поиске выхода из сложившейся тупиковой ситуации, постоянно выплескиваются мало обоснованные (Минздрав РФ уже многие годы не опирается на результаты научных исследований) «новации» в виде  федеральных критериев качества медицинской помощи, требующих отдельного анализа, штрафных санкций по отношению к медработникам, негативного отношения к частным клиникам, создающимся в соответствии с Конституцией РФ, и т.д.  Сегодня намеренно все перспективы ОМС сводятся к трем паллиативным позициям: убрать коммерческие СМО из системы ОМС, сделать территориальные фонды ОМС филиалами ФФОМС, что позволит легализовать их страховую деятельность, и организовать улучшение экспертизы объема и качества медицинских услуг. Однако эти мероприятия не являются спасательным кругом для ОМС, а лишь могут продлить агонию этой модели.

Что же, по мнению В.Гришина, необходимо сейчас делать для того, чтобы, наконец, страховые принципы у нас заработали, в том числе:

-объединить фонды социального и медицинского страхования, что позволит перейти на систему социального страхования здоровья;

- довести отчисления на страхование здоровья до 9% ФОТ, что позволит взять под контроль не только организацию, финансы и имущественный комплекс двух систем, но и весь процесс от профилактики до паллиативной медицинской помощи;

-исключить коммерческих страховщиков, глубоко проникнувших во многие властные структуры и мелькающих по ТВ, из финансово проводящей цепочки государственных средств;

-определить структуры, которая будет заниматься экспертной работой, контролем качества и защитой прав пациентов;

-исключить платные медицинские услуги из деятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

И это только в виде первых шагов.

Теперь вкратце рассмотрим второй вариант- улучшенную государственно-бюджетную модель здравоохранения, что вовсе не означает возврат к советской системе, которая является страшилкой не только для либералов. Во многих странах (Великобритания, Испания, Швеция, Италия, Финляндия, Дания, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Норвегия и т.д.) эта модель прижилась и успешно развивается. Н.Кравченко и А.Рагозин (2014) показали, что при сравнительном анализе страны с бюджетной моделью расходуют значительно меньше средств на здравоохранение и достигают более лучших управляемых результатов (показателей) по сравнению со странами со страховой моделью. Помимо этого, бюджетная модель имеет и другие преимущества: она гораздо проще, средства без посредников поступают непосредственно для оказания медицинской помощи, переход на нее со страховой модели происходит гораздо быстрее и без потерь, чем наоборот, она позволяет проводить национальные компании и осуществлять мониторинг, она позволяет перераспределять ресурсы при необходимости, она не является противником профилактики и экономически должна быть заинтересована в подтвержденном росте числа здоровых людей, она более адекватна нашим условиям и более понятна пациентам и медицинским работникам. При этом не происходит сокращение структур и кадров, поскольку коммерческие СМО начинают вплотную заниматься слабо развитой у нас системой ДМС, а фонды переходят в структуру органов здравоохранения в виде финансирующего департамента. В лучших образцах бюджетная модель, финансируемая из налогов (а в нашем случае- из целевого налога), не только придерживается основополагающих ценностей и принципов, как всеобъемлющей службы, доступной для всех в любом месте в зависимости от медицинских потребностей пациентов. Если гражданин заболел, то без всяких оговорок и согласований ему должна быть оказана адекватная медицинская помощь. В недавно улучшенной бюджетной модели (Великобритания и Испания) пациенты имеют доступ к информации, которую захотят получить, имеют возможность выбрать врача общей практики (ВОП), ответственность которых за оказание медицинской помощи и за прикрепленных пациентов возрастает. Конечно, вначале будут повышены требования к ВОП, созданы им  соответствующие условия, после чего появляется возможность их выбора. При этом оплата будет отражать не только ресурсы и деятельность, но и результаты этой деятельности, что будет являться стимулирующим фактором для более высокого качества помощи. Акцент при этом делается на ПМСП.

Кроме того, для слежения за всеми преобразованиями там создаются Национальные советы по охране здоровья. Получат дальнейшее развитие  медицинские стандарты и доказательная медицина в виде научно обоснованных и доказанных своей результативностью клинических рекомендаций. Имеются в виду  такие известные на весь мир организации как NICE и  SIGN, аналогов которым нет, но наш Минздрав РФ пытается создать нечто подобное и убогое. Все это будет в указанных странах способствовать укреплению социальной солидарности, сосредоточению усилий на пациенте, как центральной фигуре здравоохранения, повышению доступности к общественному здравоохранению и развитию коллективной ответственности за использование его ресурсов в целях улучшения здоровья для всех. Предполагается создание такой системы мониторинга, которая будет основана на агрегированных, иерархически выстроенных данных о состоянии здоровья, что противоречит нынешним действиям Минздрава РФ. Еще в 2008 г. правительство Великобритании начало пилотную программу, связанную с личным бюджетом на здравоохранение. Для  действенного общественного контроля будут созданы пациентские сообщества, принимающие участие в работе комиссий по контролю за объемом и качеством медицинской помощи-  Health Watch. Это позволит в значительной степени ослабить административный контроль. В указанных странах медицинские учреждения, являясь государственными или муниципальными, обладают определенной автономией в принятии решений. Примерно такие же условия имеются и в нашей стране благодаря ФЗ №83 от 08.05.2010 г. и Распоряжению Правительства РФ от 07.09.2010 г. №1505-р относительно критериев изменения типа государственных учреждений.  Поскольку вопрос о договорах вызвал определенную дискуссию в Интернете, несколько остановимся на нем. Большинство государственных и муниципальных учреждений стали бюджетными. И хотя они не имеют права без согласия собственника распоряжаться особо ценным движимым или недвижимым имуществом, находящимся у них на основе оперативного управления, право заключать договора с юридическими лицами у них никто не отнимал. А органы управления здравоохранением являются юридическими лицами. Вот они получают право выдавать задание ЛПУ и, возможно, заключать с ними соответствующие договоры. Орган управления должен взять на себя содержание и обеспечение согласованных размеров ресурсов ЛПУ, объемов оказываемой ими помощи, ее уровня и качества, а также, что наиболее важно и чего не было до этого в отечественном здравоохранении, ожидаемых результатов. Все это должно отразиться на базовой и дополнительной оплате ЛПУ. Если такой подход считается юридически неправомерным, то следует поискать другие формы оплаты с учетом результатов. Однако, в любом случае,  при переходе на социальное страхование здоровья или на государственно- бюджетную модель придется определить потребности населения в различных видах медицинской помощи, изыскивать возможности для постепенного увеличения финансирования и роста оплаты труда, проводить содержательные преобразования с акцентом на ПМСП, заниматься вопросами качества, лицензирования и аккредитации, обеспечить непрерывное медицинское образование и т.д.  Как видно из данной работы, равно как из многочисленных статей, подготовленных ранее, авторское предпочтение отдается не системе ОМС, даже в самом ее усовершенствованном и социальном виде. Однако это не означает, что  следует рассматривать только один выход из организационного тупика, в котором оказалось нынешнее отечественное здравоохранение. Вот и получается, что на предстоящий Гражданский форум КГИ можно для широкого рассмотрения и обсуждения вынести наряду с оценкой нынешней ситуации в здравоохранении и характеристикой основных проблем (по организации, доступности, финансированию, приоритетам, качеству, оснащению, реформированию, кадрам и т.д.)  также и отмеченные выше альтернативные варианты их решения (за и против) с соответствующими сообщениями. На обсуждение, видимо, стоит вынести целесообразность создания в нашей стране Национального совета по охране здоровья.  В основу перспективной модели  охраны здоровья и организации медицинской помощи с акцентом не на ресурсы или медицинские учреждения, а на граждан (пациентов) могут быть положены разработанные ранее группой экспертов КГИ Основные положения развития системы охраны здоровья в РФ.

Комаров Ю.М., доктор меднаук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив, академик Академии социальных наук и Международной академии информатизации

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован